Настоящий порядок регулирует вопросы оказания акушерско-гинекологической помощи женщинам в период беременности, разработан на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.10.2009 № 808н «Об утверждения Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» и Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи в Красноярском крае.
Действие настоящего Порядка распространяется на акушерское отделение, женскую консультацию КГБУЗ «Назаровская РБ».
Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности
1.Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в акушерском отделении, женской консультации, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальности «акушерства и гинекология»
2.Медицинская помощь женщинам в период беременности включает в себя два основных этапа:
первый – амбулаторный, осуществляемый акушерами-гинекологами женской консультации, (при этом, в случае возникновения осложнений течения беременности должна быть обеспечена консультации врача акушера-гинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания);
второй – стационарный этап, осуществляемый:
при акушерской патологии в отделении патологии беременности акушерского отделения;
при соматической патологии в специализированных отделениях КГБУЗ «Назаровская РБ»или ККБ.
3.Учреждением разрабатывается и утверждается листы маршрутизации женщин в случае возникновения осложнений в период беременности, в том числе при экстрагенитальной патологии.
4.При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:
— врачом акушер-гинекологом — не менее десяти раз;
— врачом терапевтом.
врачом терапевтом, врачом стоматологом – не менее трех раз (первый осмотр проводится не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию, а затем в каждом триместре);
врачом оториноларингологом, врачом офтальмологом – не менее двух раз;
врачом генетиком – при наличии показаний (отягощенный семейный анамнез по врожденной и наследственной патологии, отягощенный акушерский анамнез, возраст женщины старше 35 лет, воздействие неблагоприятных факторов в период предшествующий зачатию и в эмбриональном периоде (острые инфекционные заболевания, прием лекарственных препаратов, профессиональные вредности, тяжелые экстрагенитальные заболевания), позитивный биохимический скрининг, наличие ультразвуковых маркеров патологии плода);
другие специалисты — по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.
Кардиотокография проводится дважды в сроке 32 и 36 недель беременности; дополнительно по показаниям.
Доплерометрия проводится всем беременным женщинам из группы риска по ФПН в 26-28 нед беременности.
4.1. Скрининговое ультразвуковое исследование плода проводится трехкратно: при сроках беременности 11-14 недель (оптимальные сроки – 11-12 недель), 20-22недели и 32-34 недели. При наличии показаний проводится дополнительное ультразвуковое исследование.
Ультразвуковое исследование беременным женщинам в скрининговые сроки проводятся по месту жительства.
Беременные женщины, проживающие в Западной группе районов с выявленными ультразвуковыми маркерами, с подозрением на ПРП или невозможности визуализации каких-либо анатомических структур направляются в межрайонные центры – МБУЗ «Родильный дом г. Ачинск».
С целью уточнения выявленного порока развития плода специалисты УЗИ диагностики межрайонных центров (женская консультация, МБУЗ «Родильный дом г. Ачинск» осуществляют телемедицинскую консультацию в режиме on lain с врачами ультразвуковой диагностики КГБУЗ № I».
4.2. Забор крови беременных женщин, вставших на диспансерный учет в женской консультации в ранние сроки, для проведения биохимического скрининга уровней сывороточных маркеров I триместра (плазменный альбумин, ассоциированный с беременностью и свободная бета-единица хорионического гонадотропина человеческого) проводится при сроке беременности 11-14 недель (оптимальные сроки – 11-12 недель)
Забор крови беременных женщин, вставших на диспансерный учет в женской консультации свыше 12 недель, для биохимического скрининга уровней сывороточных маркеров II триместра (альфафетопротеин, хорионический гонадотропин, неконъюктивный эстриол) проводится при сроке беременности 16-20недель.
Забор крови беременных женщин (строго соблюдая инструкцию по забору)
для проведения биохимического скрининга осуществляется в муниципальных учреждениях здравоохранения по месту жительства пациентки.
Доставка (с соблюдением требований) образцов сыворотки крови КГБУЗ «Красноярский краевой консультативно – диагностический центр медицинской генетики» осуществляется 1 раз в 3 дня.
5. Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, патологии плода, родов, послеродового периода и патологии новорожденного.
6. При постановки беременной женщины на учет, в соответствии с заключениями профильных специалистов врачом акушером-гинекологом до 11-12 недель беременности решается вопрос о возможности вынашивания беременности.
Беременные женщины с экстрагенитальной патологией г.Назарово и Назаровского района направляются на специализированный прием к врачу акушер – гинекологу КГБУЗ «Краевая клиническая больница» с целью проведения адекватного объема диагностических и лечебных мероприятий, своевременного решения вопроса о прерывании беременности у женщин с тяжелой соматической патологией. Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности, с учетом состояния беременной женщины, осуществляется врачебной комиссией КГБУЗ «Краевая клиническая больница» в соответствии с приказом МЗ и социального развития РФ от 03.12.2007 № 736 «Об утверждения перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности».
Для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности женщины направляются в гинекологические отделение муниципальных учреждений здравоохранения, имеющих возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) помощи женщине.
Заключение о возможности вынашивания либо прерывания беременности при наличии врожденного или наследственного заболевания у плода осуществляется до 22 недель беременности Пренатальным консилиумом.
7. Основными критериями качества работы ЖК, оцениваемой министерством здравоохранения Красноярского края, органами управления здравоохранения муниципальных образований, главными врачами муниципальных учреждений здравоохранения являются:
удельный вес беременных женщин, поступивших под наблюдение в ранние сроки (до 12 недель);
доля преждевременных родов из числа женщин закончивших беременность;
доля преждевременных родов в сроке 22-27 недель родов из числа женщин, закончивших беременность;
показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности;
отсутствие антенатальной гибели плода;
отсутствие врожденной аномалии развития у новорожденных, подлежащих пренатальной диагностике и не выявленных во время беременности;
показатель абортов на 1000 женщин фертильного возраста;
разрыв матки до госпитализации;
несвоевременная госпитализация при гипертензии средней степени тяжести, обусловленной беременностью;
несвоевременная госпитализация при переношенной беременности;
отсутствие запущенных случаев онкопатологии женской половой сферы и молочных желез;
охват беременных женщин биохимическим скринингом на сывороточные маркеры не менее 85%;
охват трехкратным скрининговым УЗИ плода не менее 85%.
8. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.
9. При угрожающем аборте до 22 недель лечение беременной женщины низкой и средней группы риска осуществляется в гинекологическом отделении
или в отделении беременности родильных домов (отделений) учреждений здравоохранения по месту жительства.
10. При угрожающем аборте до 22 недель лечение беременной женщины высокой группы риска осуществляется в гинекологическом отделении КГБУЗ «Краевая клиническая больница №1», «Родильный дом №1» г. Красноярск.
11. Врачи женской консультации осуществляют плановую госпитализацию беременных женщин на родоразрешение с учетом степени риска возникновения осложнений в родах.
12. При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в учреждения здравоохранения по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.
12.1. При экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в профильное соматическое отделение учреждений здравоохранения вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом акушер-гинекологом;
группы низкого риска – в профильное соматическое отделение по месту жительства;
группы среднего риска – в профильное соматическое отделение межрайонных центров (г.Ачинск);
группы высокого риска – в профильное соматическое отделение КГБУЗ «Краевая клиническая больница».
12.2. При наличии акушерской патологии свыше 22 недель беременная женщина группы низкого риска госпитализируется в отделении патологии беременности в «Акушерском отделении» КГБУЗ «Назаровская РБ».
При наличии акушерской патологии свыше 22 недель беременная женщина группы среднего риска госпитализируется в отделении патологии беременности в
МБУЗ «Родильный дом г.Ачинск»
При наличии акушерской патологии свыше 22 недель беременная женщина группы высокого риска госпитализируется в отделении патологии беременности в родильных домов г. Красноярска (по профилю)
13.В случаях угрозы прерывания беременности и преждевременных родов после 22 недель беременности госпитализация женщин осуществляется в
МБУЗ «Родильный дом г.Ачинск»
14.При сроке беременности 25 и более недель при наличии у плода тяжелых врожденных пороков развития и иной выраженной патологии госпитализация беременных женщин для родоразрешения осуществляется в родильный дом МБУЗ «Родильный дом г.Ачинск»
При сроке беременности 35-36 недель с учетом течения по триместрам, оценка риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведенных исследований, в том числе консультаций врачей- специалистов, врачом акушер-гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения:
Беременные женщины направляются на родоразрешение:
группы низкого риска – в родильные дома (отделении) учреждений здравоохранения по месту жительства;
группы среднего риска – МБУЗ «Родильный дом г.Ачинск»
группы высокого риска – в родильные дома г. Красноярска (по профилю) «Родильный дом №1».
Вопрос о необходимости дородовой госпитализации решается индивидуально.
15. В родильные дома г.Красноярска согласно профилю направляются беременные женщины на родоразрешение после предварительного согласования с администрацией учреждения здравоохранения.
Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период родов и в послеродовый период
Медицинская помощь женщинам в период родов и в послеродовый период оказывается в рамках первичной медико-санитарной специализированной «в том числе высокотехнологичной» медицинской помощи в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения, а также в организациях, оказывающих медицинскую помощь, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальности «акушерства и гинекология».
Оказание медицинской помощи женщинам в период родов и в послеродовый период, разделяются на три группы по возможности оказания медицинской помощи:
первая группа – «Акушерское отделение» КГБУЗ «Назаровская РБ»
вторая группа – МБУЗ «Родильный дом г. Ачинск»
третья группа муниципальное учреждения здравоохранения службы родовспоможения г. Красноярска (по профилю) (до ввода в эксплуатацию перинатального центра), краевой перинатальный центр, оказывающий медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовый период, имеющий в своем составе отделения реанимации для женщин и новорожденных, отделения патологии новорожденных.
Показания для госпитализации беременных женщин на родоразрешение в акушерские стационары первой группы (низкая степень) являются:
отсутствие экстрагенитальной патологии у беременных женщин;
пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений;
компенсированная патология дыхательной системы (без дыхательной недостаточности);
увеличение щитовидной железы без нарушения функции;
миопия I и II степени без изменений в глазном дне;
хронический пиелонефрит без нарушения функции;
инфекция мочевыводящих путей вне обострения;
заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит);
отсутствие специфических осложнений гестационного процесса при данной беременности (гестоз, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития плода);
головное предлежание плода при некрупном плоде (до 4000г) и нормальных размеров таза матери;
отсутствие в анамнезе у женщины эпизодов анте-, интра- и ранней неонатальной смерти;
рубец на матке при неосложненном течении послеродового периода в анамнезе
и при отсутствии осложнений настоящей беременности;
отсутствие осложнений при предыдущих родах, таких как гипотоническое кровотечении, глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, родовая травма у новорожденного.
При риске возникновения осложнений родоразрешения беременные женщины направляются в учреждения здравоохранения второй и третьей группы в плановом порядке.
Показаниями для госпитализации беременных женщин на родоразрешение в учреждения здравоохранения второй (средняя степень риска) являются:
пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений;
переношенная беременность;
предполагаемый крупный плод;
анатомическое сужение таза;
тазовое предлежание плода;
поперечное и косое положение плода;
низкое расположение плаценты, подтвержденное УЗИ исследованием в сроке 34-36 недель;
мертворожденные в анамнезе;
многоплодная беременность;
кесарево сечение в анамнезе при отсутствии признаков несостоятельности рубца на матке;
рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при отсутствии признаков несостоятельности рубца;
беременность после разрыва промежности III –IV степени при предыдущих родах;
многоводие;
преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности свыше 34 недель, при наличие возможности оказания реанимационной помощи новорожденному в полном объеме и отсутствии возможности госпитализации в учреждения третьей группы риска (высокой группы риска);
заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома);
задержка внутриутробного роста плода I –II степени.
Показаниями для госпитализации беременных женщин на родоразрешение в учреждения третьей группы (высокая группа риска) являются:
преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности35 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки;
беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после ЭКО и переноса эмбриона;
преэклампсия, эклампсия;
холестаз, гепатоз беременных;
кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на матке и рубец на матке после корпорального кесарева сечения;
рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при наличии признаков несостоятельности рубца;
беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрыв промежности III –IV степени при предыдущих родах;
задержка внутриутробного роста плода II – III степени;
изоиммунизация при беременности (Rh конфликт);
наличие у плода врожденного развития, требующих хирургической коррекции;
метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения);
водянка плода;
тяжелое много и маловодье;
заболевания сердечно – сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии миокардиты, кардиомипатии, хроническая артериальная гипертензия);
тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности;
заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечной недостаточности;
диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидгный синдром;
заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалия развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии;
заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени);
эндокринные заболевания (сахарный диабет любой степени компенсации, заболевания щитовидной железы с клиническими признаками гипо- или гиперфункция, хроническая надпочечниковая недостаточность);
заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая, железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Вилленбранда, врожденные дефициты свертывающей системы крови);
заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов);
миастения;
злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации;
сосудистые мальформации, аневризмы сосудов;
перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза;
прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины, роженицы и родильницы при отсутствии противопоказаний для транспортировки;
При поступлении беременной женщины, (роженицы) в приемное отделение учреждения здравоохранения проводится санитарная обработка беременной женщины (роженицы), При отсутствии противопоказаний в физиологическое родовое отделение, беременной женщины, (роженица) госпитализируется в отделение патологии беременности (родовый блок), при наличии противопоказаний – в обсервационное отделение. При неотложных состояниях беременная (роженица) переводится в отделение анестезиологии и реаниматологии.
Рекомендуемое пребывание родильницы в учреждении здравоохранения после физиологических родов – 3 суток.
Выписка родильницы из учреждения здравоохранения после физиологических родов осуществляется на 4 сутки после проведения неонатального скрининга и проведения ВСЖ новорожденному на третьи сутки.
В случае выписки родильницы и новорожденного из учреждения здравоохранения в более ранние сроки неонатальный скрининг осуществляется на амбулаторном этапе специалистами детской поликлиники по месту жительства.
Детская поликлиника должна быть извещена о дате выписки новорожденного не менее чем за сутки.
Перед выпиской родильницы после операции кесарево сечения и всех осложненных родов осуществляется проведения УЗИ исследования органов малого таза.
При выписки родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6 месяцев до 2 лет с момента рождения ребенка), индивидуальные рекомендации по контрацепции.
После выписки из отделения родовспоможения родильница направляется в женскую консультацию (кабинет) по месту жительства для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде. При этом учитывается соматический статус здоровья родильницы и особенности течения и родов.
Врач акушер-гинеколог женской консультации (кабинета) после физиологических родов осуществляет осмотр в течении первых дней после выписки, через 6-8 недель после родов с рекомендациями по контрацепции.